EFEK SAMPING KEMOTERAPI

Obat kemoterapi secara umum disebut sitostatika, berefek menghambat atau membunuh sel-sel kanker. Metode kemoterapi telah berkembang pesat dengan telah ditemukannya regimen-regimen obat baru yang lebih efektif dan terbukti menyembuhkan pasien-pasien kanker.Namun sayangnya hingga kini, obat-obat kemoterapi belum bisa bekerja secara selektif akibatnya bukan hanya sel-sel kanker yang terkena tapi juga sel-sel sehat terutama yang memiliki sifat berproliferasi dengan cepat misalnya sel-sel darah, mukosa saluran cerna dan folikel rambut. Hal ini menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien karena efek samping yang timbul seperti anemia, rambut rontok, mual muntah dan lain-lain.

      Adapun penilaian efek samping yang terjadi berkaitan dengan tindakan kemoterapi sebagai berikut :

1.      Onset of Side Effect

a.    Immediately (< 1 jam)

Ø Febris dan hipertermia

Ø Hipotensi

b.    Early(1-24 jam)

Ø Febris dan hipertermia

Ø Mual dan Muntah

Ø Reaksi alergi

Ø Ekstravasasi

c.    Delayed(24 jam – 2 bulan)

Ø Alopesia (kerontokan rambut)

Ø Toksis pada paru

Obat-obat yang bersifat toksik pada paru antara lain : bleomycin, busulfan, carmustine

Ø Toksis pada telinga

Obat-obat yang bersifat toksik pada telinga yaitu cisplatin

Ø Kardiotoksik

Obat-obat yang bersifat toksik pada jantung antara lain : cyclophosphamide, doxorubicin, daunorubicin dan mitaoxantron.

Ø Neurotoksik

Obat-obat yang bersifat toksik pada persarafan antara lain : vincristine, vinblastine, dosis tinggi cytarabin dan cisplatin.

Ø Hepatotoksik

Obat-obat yang bersifat toksik pada hepar antara lain : Adriamycin, asparaginase, methotrexate, cytarabin, cyclophosphamide dan busulfan.

d.   Late (setelah 2 bulan)

Ø Myopathy

Ø Neuropathy

2.      Target Organ

a.    Hematologi

Ø Penurunan nilai sel darah merah, sel darah putih dan trombosit karena penekanan pada sumsum tulang

b.    Kulit

Ø Terasa kering dan gatal

c.    Kardiovaskular

Ø Hipotensi.

d.   Respiratory

Ø Sesak napas seperti tercekik.

e.    Gastrointestinal

Ø Diare/ konstipasi

f.     Sistem Persarafan

Ø Rasa baal pada saraf perifer

3.      Degree of Side Effect

Grade 0-2 (tolerable)

Ø Cukup aman, hanya efek samping ringan

Grade 3 (severe)

Ø Berat, memerlukan penanganan medis

Grade 4 (life threatening)

Ø Mengancam nyawa, memerlukan tindakan segera, kemungkinan terjadi reaksi alergi (anaphylactic)

Adapun yang bisa dilakukan untuk mengurangi efek samping dari kemoterapi antara lain :

1.    Mual Muntah 

     Keluhan mual/ muntah terjadi pada 80% pasien yang menjalani kemoterapi. Mual muntah pada pasien kanker yang dikemoterapi diakibatkan oleh adanya stimulasi pada pusat muntah oleh Cemoreseptor Trigger Zone sebagai efek samping dari obat-obat yang digunakan pada kemoterapi. Pada kemoterapi yang dilakukan dalam siklus 21 hari, muntah dan mual akan terjadi selama beberapa hari setelah menerima obat, tapi biasanya gejala itu akan hilang dalam waktu seminggu setelah menerima obat (Indrawati,2009). Oleh karena itu, sebagai pencegahan sebelum kemoterapi pasien diberikan premedikasi obat-obat injeksi anti emetic seperti ondansentron atau primperan. Untuk pasien kita sarankan sebagai berikut :

Ø Hindari makanan berlemak dan berbau tajam

Ø Makan dalam porsi kecil tapi sering

Ø Minum banyak air putih

Ø Usahakan makanan tidak terlalu panas/ dingin saat disajikan

Ø Kaji makanan kesukaan pasien

2.    Rambut Rontok / Alopecia

      Alopecia atau kerontokan rambut telah menjadi momok bagi para pasien yang akan menjalani kemoterapi karena bukan hanya penampilan fisik yang terganggu tetapi juga berkaitan dengan kepercayaan diri pasien dalam berinteraksi sosial. Tingkat stress pasien akibat rambut yang rontok bisa dikurangi apabila pasien telah mempersiapkan diri sebelumnya dengan penjelasan dari awal kemoterapi dilakukan, menganjurkan penggunaan tutup kepala, dan yang terpenting adalah dukungan mental dari orang-orang disekitarnya.

      Kerontokan rambut biasanya hanya bersifat sementara. Rambut bisa tumbuh kembali 4-8 minggu setelah pengobatan meskipun kemungkinan ada perubahan warna, tekstur dan ketebalan. Untuk pasien kita sarankan sebagai berikut :

Ø Anjurkan untuk memotong pendek rambut sebelum kemoterapi agar kerontokan tidak mencolok

Ø Untuk menutupi kebotakan pasien dianjurkan untuk memakai scarf, topi atau jilbab pada pasien wanita.

Ø Beri dukungan psikologi pada pasien dengan menjelaskan bahwa kerontokan rambut bersifat sementara

3.    Ekstravasasi

      Ekstravasasi adalah keluarnya obat-obat kemoterapi dari pembuluh darah ke jaringan sekitarnya dan merupakan insiden yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan progresif ireversibel dalam hitungan jam sampai hari. Manifestasi klinis ekstravasasi berupa nyeri, edema, eritema, dan indurasi yang kemudian berkembang menjadi ulkus dan kerusakan jaringan yang mendasarinya. Pencegahan terjadinya ekstravasasi dapat dilakukan dengan pemilihan pembuluh darah yang paten, pengawasan tetesan infus selama pemberian kemoterapi dan memperhatikan keluhan pasien. Oleh karena setiap tenaga kesehatan yang akan menangani pasien kanker dengan kemoterapi, dituntut memiliki pengetahuan mengenai ekstravasasi agen kemoterapi yang berguna dalam meningkatkan pelayanan pada pasien dan mengurangi morbiditas. Yang harus dilakukan perawat utuk mencegah terjadinya ekstravasasi diantaranya :

Ø Usahakan memakai jalur infus yang baru terpasang.

Ø Pada pemasangan infus pilih vena yang paten, lurus daerah distal terlebih dulu dan hindari pemasangan pada daerah pergelangan tangan.

Ø Pastikan aliran infus lancar dengan pemberian pre medikasi yang dipercepat tetesannya.

Ø Berikan obat kemoterapi yang bersifat vesikan dan iritan terlebih dahulu dengan diawali tetesan pelan setelah 15 menit bisa mulai dipercepat secara bertahap.

Ø Jangan lupa setiap sesudah pemberian obat kemoterapi dibilas dengan infus normal saline 0,9% minimal 100 ml.

Ø Perhatikan setiap keluhan pasien berkaitan dengan pemasangan infus seperti bengkak, nyeri atau tetesan yang macet.

4.    Penurunan Jumlah Sel-Sel Darah

a)    Penurunan jumlah sel darah merah (anemia)

      Dapat menyebabkan kekurangan kadar oksigen dalam darah dengan gejala kelemahan fisik. Pada kadar Hgb 9.5-10 gm/dl cukup diberikan supplemen zat besi sedangkan bila turun hingga Hgb ≤ 8 gm/dl perlu diberikan transfusi. Disamping itu kadang dokter memberikan obat Epogen untuk merangsang produksi RBC. Akibat kurang darah pasien akan mudah merasa lelah karena itu kita anjurkan :

Ø Lakukan olah raga ringan setiap pagi, misalnya jalan santai bersama keluarga

Ø Jangan memaksakan diri beraktifitas jika tubuh terasa lelah

Ø Cukupi kebutuhan istirahat tidur setiap hari.

b)   Penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia)

      Peran utama sel darah putih adalah sebagai pertahanan tubuh terhadap infeksi karena itu terjadinya penurunan jumlah sel darah putih akan meningkatkan resiko terhadap infeksi. Oleh karena itu pada pasien yang sedang menjalani kemoterapi kita lakukan perlindungan diantaranya :

Ø Ditempatkan di ruang/ kamar terpisah dari orang yang menderita infeksi (flu atau penyakit menular lainnya).

Ø Pasien, keluarga maupun petugas yang merawat pasien harus melakukan cuci tangan dengan benar.

Ø Batasi jumlah pengunjung yang datang

Ø Perhatikan munculnya gejala-gejala infeksi berupa demam, batuk/ pilek dan diare.

c)    Penurunan jumlah trombosit (trombositopenia)

          Trombosit berperan penting dalam proses pembekuan darah karena itu trombosit yang turun akan meningkatkan resiko terjadinya perdarahan yang sulit berhenti. Untuk pasien kita sarankan sebagai berikut :

Ø Observasi adanya perdarahan di urine/ kotoran.

Ø Berhati-hati dalam aktifitas dan menghindari terjadinya perlukaan.

Ø Trombosit yang turun drastis kemungkinan memerlukan tranfusi.

5.    Sariawan

      Kemoterapi juga dapat merusak sel-sel mukosa pada mulut yang mengakibatkan sariawan pada pasien. Untuk pasien kita sarankan sebagai berikut :

Ø Gosok gigi setiap selesai makan menggunakan sikat gigi berbulu lembut

Ø Setelah menggosok gigi berkumurlah dengan setengah sendok teh soda kue atau garam yang dicampur dengan satu gelas air

Ø Jangan menggunakan obat kumur yang mengandung alcohol

Ø Pilih makanan yang lunak

6.    Reaksi Alergi

      Seperti juga pemberian obat-obatan yang lain, obat kemoterapi juga bisa menimbulkan reaksi alergi pada sebagian pasien. Manifestasinya dari yang ringan berupa kemerahan di kulit dan rasa gatal sampai syok anaphylactic yang bisa mengancam nyawa. Pasien tiba-tiba sesak napas seperti tercekik. Untuk itu perlu diperhatikan sebagai berikut

Ø Kaji riwayat alergi pasien terhadap obat-obatan tertentu

Ø Berikan obat anti alergi sebagai pre medikasi seperti diphenhidramine, dexamethasone

Ø Berikan obat kemoterapi secara perlahan dulu tetesannya setelah 30 menit bisa dipercepat secara bertahap untuk melihat reaksi dari pasien

Ø Bila terjadi reaksi alergi segera hentikan pemberian obat, ganti dengan cairan fisiologis, kemudian suntikkan dexamethasone 1 ampul, kemudian laporkan dokter penanggung jawabnya.

7.    Diare

      Diare bisa disebabkan karena sel-sel dinding usus ikut terpengaruh oleh obat-obat kemoterapi atau infeksi saluran cerna. Untuk pasien kita sarankan sebagai berikut :

Ø Memperbanyak minum putih 8-12 gelas perhari

Ø Hindari makanan pedas, asam kopi dan susu

Ø Makan buah-buahan seperti pisang, apel dan bengkuang.

8.    Mudah Letih

      Banyak pasien yang mengeluh menjadi mudah letih ketika menjalani kemoterapi. Hal ini bisa jadi karena efek samping obat sitostatika atau kemungkinan juga faktor psikologis karena harus berulang kali berobat, merasa cemas, khawatir dan putus asa. Adapun yang bisa kita sarankan adalah :

Ø Berusaha untuk rileks, melakukan hal-hal yang menyenangkan.

Ø Cukup istirahat tidur 7-8 jam setiap hari

Ø Hindari pekerjaan yang berat dan menguras tenaga

Ø Minta bantuan keluarga terdekat dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Ø Berbagi cerita dengan penderita kanker yang lain agar termotivasi.

KONSEP DASAR KEMOTERAPI

1.    Sejarah Kemoterapi

      Kemoterapi sebagai pengobatan kanker pada mulanya ditemukan secara kebetulan, yaitu ketika kapal perang USA terkena torpedo semasa Perang Dunia II di lepas pantai Itali. Beberapa serdadu tercemar gas beracun mustard sebelum mereka diselamatkan. Mustard ini pernah digunakan sebagai senjata kimia dalam Perang Dunia I yang banyak membunuh lawan. Dari kecelakaan dalam Perang Dunia II tersebut, ternyata serdadu yang tercemar gas beracun mustard mengalami penurunan jumlah leukosit. Kemudian dipikirkan adanya kemungkinan bahwa pada penderita leukemia dengan jumlah leukosit yang tinggi akan bisa menurun bila diberi mustard. Setelah percobaan klinik, turunan dari mustard yaitu nitrogen mustard yang kurang toksis dinyatakan aman dan efektif guna pengobatan kanker. Hal ini memicu perkembangan lebih lanjut dengan penemuan senyawa-senyawa kimia lain untuk digunakan sebagai obat anti kanker. Selanjutnya daftar dari obat anti kanker semuanya diperkenalkan sejak tahun 1945.

2.    Pengertian Kemoterapi

      Menurut American Society of Clinical Oncology, kemoterapi adalah agen neoplastic yang bertujuan untuk membunuh sel-sel kanker yang diberikan baik secara oral maupun rute parenteral (intravena, perifer maupun sentral) atau rute spesifik lainnya.

3.    Tujuan Kemoterapi

      Penentuan tujuan dilakukannya kemoterapi tergantung pada kondisi dan stadium kanker yang diderita pasien saat memutuskan untuk menjalani kemoterapi.

 a.    Cure Cancer

      Bila memungkinkan, kemoterapi diberikan dengan tujuan untuk menyembuhkan penyakit kanker (kuratif) yang artinya tumor hilang dan tidak tumbuh lagi. Namun, sebagian besar dokter lebih memilih kata survive dibanding ‘sembuh’ karena diperlukan waktu bertahun-tahun untuk bisa menyatakan pasien telah benar-benar sembuh dari kanker.

b.    Control Cancer

      Bila sudah tidak mungkin lagi untuk disembuhkan, maka tujuan pemberian kemoterapi adalah untuk mengontrol pertumbuhan kanker, mencegah penyebaran dan mengecilkan ukurannya. Hal ini dapat menolong pasien dengan mengurangi keluhannya, memberi rasa nyaman dan memperpanjang usianya. Sehingga pengobatan kanker dalam hal ini seperti pada penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi dan sebagainya.

c.    Palliative Care

      Pada penderita kanker yang berada sudah dalam stadium lanjut maka kemoterapi dilakukan untuk mengurangi penderitaan yang dialami pasien dan meningkatkan kualitas hidup pasien namun bukan untuk mengobati. sehingga pada saatnya pasien meninggal bisa dengan tenang dan bermartabat.

4.    Manfaat Kemoterapi

a.    Primary Treatment

      Yaitu kemoterapi sebagai pengobatan utama pengobatan kanker.

b.    Adjuvant

      Yaitu kemoterapi sebagai pengobatan tambahan setelah diberikan pengobatan primer.

 c.    Neo Adjuvant

      Yaitu kemoterapi sebagai pengobatan awalan sebelum diberikan pengobatan primer.

d.   Radiosensitizer

      Yaitu kemoterapi yang dilakukan beberapa saat sebelum diberikan radioterapi yang bertujuan untuk meningkatkan efektifitas radioterapi.

5.    Mekanisme Kerja Kemoterapi

      Prinsip kerja pengobatan dengan kemoterapi adalah dengan meracuni atau membunuh sel-sel kanker, mengontrol pertumbuhan sel kanker, dan menghentikan pertumbuhannya agar tidak menyebar, atau untuk mengurangi gejala-gejala yang disebabkan oleh kanker. Kemoterapi kadang-kadang merupakan pilihan pertama untuk menangani kanker. Kemoterapi bersifat sistemik, berbeda dengan radiasi atau pembedahan yang bersifat setempat, karenanya kemoterapi dapat menjangkau sel-sel kanker yang mungkin suddah menjalar dan menyebar ke bagian tubuh yang lain.

      Penggunaan kemoterapi berbeda-beda untuk setiap pasien, kadang-kadang sebagai pengobatan utama, pada kasus lain dilakukan sebelum atau setelah operasi atau radiasi. Tingkat keberhasilan kemoterapi juga berbeda-beda tergantung jenis kankernya (Iskandar, 2007). Dua atau lebih obat sering digunakan sebagai suatu kombinasi. Alasan dilakukannya  terapi kombinasi adalah untuk menggunakan obat yang bekerja pada bagian yang berbeda dari proses metabolisme sel, sehingga akan meningkatkan kemungkinan dihancurkannya jumlah sel-sel kanker. Selain itu, efek samping yang berbahaya dari kemoterapi dapat dikurangi jika obat dengan efek beracun yang berbeda digabungkan, masing-masing dalam dosis yang lebih rendah dari pada dosis yang diperlukan jika obat itu digunakan tersendiri.

      Obat-obat dengan sifat yang berbeda digabungkan, misalnya obat yang membunuh sel-sel tumor dikombinasikan dengan obat yang merangsang system kekebalan terhadap kanker. Antikanker merupakan obat yang indeks terapinya sempit. Pada umumnya anti kanker menekan pertumbuhan atau proliferasi sel dan menimbulkan toksisitas, karena menghambat pembelahan sel normal yang proliferasinya cepat misalnya sumsum tulang, epitel germinativum, mukosa saluran cerna, folikel rambut dan jaringan limfosit.

6.    Jenis Obat-Obat Kemoterapi

a.    Ankylating Agents

1)   Nitrogen Mustards

Chlorambucil, cyclophosphamide, estramustine, ifosfomide, mechlorethamine, melphalan

2)   Aziridine

Throtepa

3)   Alkyl Sulfonate

Busulfan

4)   Nitrosoureas

Carmustine, lamustine, streptozocin

5)   Platinum Compelexes

Carboplatin, cisplatin, oxaliplatin

6)   Non Classic Alkylators

Altretamine, dacarbazine, procarbazine, temozolamide

b.    Anti Metabolites

1)   Folate analogs

Methotrexate, pemetrexed

2)   Purine analogs

Fludarabine, mercaptopurine, thiogunine

3)   Adenosine analogs

Cladribine, pentostatin

4)   Pyrimidine analogs

Capecitabine, cytarabine, fluxoridine, flouracil, gemcitabine

5)   Substituted urea

hydroxyurea

c.    Natural Products

1)   Antitumor antibiotics

Bleomycin, dactinomycin, daunorubicin, doxorubicin,epirubicin, idarubicin, mitoxantrone, mytomycin, valrubicin

2)   Epipodophyllotoxins

Etoposide, teniposide

3)   Microtubule agents

Docetaxel, paclitaxel, vinblastine, vincristine, vinorelbine

4)   Camtothecin analogs

Irinotecan, topotecan

5)   Enzyme

Asparaginase

d.   Targeted Agents

1)   Monoclonal Antibodies

Alemtuzumab, beracizumab, ceruximab, panitomumab, rituximab, trastuzumab

 2)   Molecularly Targeted Therapies

Bortezamib, dasatinib, erlotinib, gefitinib, imatinib, lapatinib, sorafexib, sunitib, temsirolimus.

A.      Cara Pemberian Kemoterapi

1.    Intravena

      Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus iv pelan-pelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30-120 menit atau dengan continuous drip sekitar 24 jam dengan menggunakan infusion pump supaya lebih akurat tetesannya.

2.    Intratekal

      Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor dalam cairan otak (liquor cerebrospinalis) obat yang sering digunakan misalnya methothrexate (MTX).

3.    Per Oral

      Obat kemoterapi yang diberikan per oral antara lain Leukeran, Alkeran, Myleran, Natulan, Puri-Netol, Hydrea, Tegafur, Xeloda, Gleevec.

4.    Subkutan

      Pemberian secara sub kutan sudah jarang dilakukan karena adanya resiko syok anafilaksis. Obatnya biasanya L-Asparaginase

5.    Intramuscular

      Pemberian per IM juga jarang dilakukan biasanya methothrexate (MTX) dan Bleomycin. 

6.    Intraperitoneal

      Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan asites hemoragis yang banyak pada kanker ganas intra abdomen antara lain Cisplatin.

7.    Intrapleural

      Pemberian intrapleural yaitu diberikan ke dalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker dalam cairan pleura atau untuk menghentikan produksi efusi pleura hemoragis yang banyak contohnya Bleomycin.